§ 43a SGB XI - Leistungen in Einrichtungen der Behindertenhilfe

Der Höchstbetrag zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen beträgt 266 € monatlich.

§ 45b SGB XI - Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Die Leistungsbeträge der zusätzlichen Betreuungsleistungen betragen 125 EUR monatlich. Im § 45b SGB XI wird darüber hinaus eine eindeutige Regelung geschaffen, wonach eine Erstattung von Aufwendungen im Sinne des § 45b Abs. 1 Satz SGB XI auch erfolgt, wenn für die Finanzierung der Betreuungs- und Entlastungsleistungen Mittel der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI eingesetzt werden.

Neu ist darüber hinaus, dass Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a erfüllen (also keine Einschränkung in der Alltagskompetenz haben), ebenfalls zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen können. 

Außerdem wurde eine neue Kombinationsleistung eingeführt. Seit 2015 können 40 % der nach § 36 SGB XI bzw. § 123 SGB XI zustehenden Sachleistungsbeträge auch als niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote in Anspruch genommen werden - und zwar zusätzlich zu den ohnehin bestehenden Ansprüche von 125 EUR. Die Vergütung für ambulante Pflegesachleistungen sind dabei vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der Sachleistung. Insofern werden Sachleistungen nach § 36 und die weitergehenden niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote nach dem neuen § 45b Abs. 3 SGB XI bei der Kombinationsleistung gemeinsam dem Pflegegeld gegenübergestellt und führen zum prozentualen Abzug. Zu beachten ist, dass die niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen vorrangig aus dem Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen (125 EUR) finanziert werden.

§ 45c SGB XI - Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen

Zum 01.01.2015 wurde der der Begriff der "Niedrigschwelligen Entlastungsangebote" neu ins SGB XI eingeführt. Dies sind Angebote für Pflegebedürftige im Sinne von § 45a mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung sowie für Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a, aber mindestens Pflegegrad I erfüllen. Diese Angebote dienen der Deckung des Bedarfs an Unterstützung im Haushalt, insbesondere bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen. Sie tragen dazu bei, Angehörige oder andere Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zu entlasten.

Die Leistungen beinhalten die Erbringung von Dienstleistungen, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, organisatorische Hilfestellungen, Unterstützungsleistungen für Angehörige und andere Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur Bewältigung des Pflegealltags oder andere geeignete Maßnahmen.

Als grundsätzlich förderungsfähige niedrigschwellige Entlastungsangebote kommen insbesondere haushaltsnahe Dienst- und Serviceleistungen, Alltagsbegleiter sowie Pflegebegleiter in Betracht.

Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt im Rahmen der Ansprüche nach § 45b SGB XI.

§ 123 SGB XI - Übergangsregelung: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz ohne gleichzeitiger Pflegeeinstufung (Pflegegrad 1) erhalten folgende Leistungen:

- Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI) 125 EUR
- Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
- Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulanten betreuten Wohngruppen (§ 45e SGB XI)

§ 38a SGB XI - Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Der nachfolgende völlig neue Wortlaut des § 38a SGB XI wurde im Gesetzgebungsverfahren durch den den Ausschuss für Gesundheit eingebracht:

(1) Pflegebedürftige haben künftig Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich, wenn

1. sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45a bei ihnen festgestellt wurde,
2. sie Leistungen nach §§ 36, 37, 38, 45b oder § 123 beziehen,
3. eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und
4. keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden kann.

(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen und folgende Unterlagen anzufordern:

1. eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen von Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind,
2. die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe,
3. den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120,
4. Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und
5. die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.

Für Personen, die am 31. Dezember 2014 einen Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag nach geltenden Fassung haben, wird diese Leistung weiter erbracht, wenn sich an den tatsächlichen Verhältnissen nichts geändert hat (geregelt im neuen § 122 Abs. 3 SGB XI).

Pflegeberatung als Pflichtberatung 2 - 4 x jährlich bei Pflegegeldbezug

§ 44a SGB XI - Rechtsanspruch auf Pflegeunterstützungsgeld

Nach dem geplanten neuen § 44a Abs. 3 SGB XI haben pflegende Angehörige in einem Beschäftigungsverhältnis für kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 des Pflegezeitgesetzes Anspruch auf einen Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt (Pflegeunterstützungsgeld) für bis zu zehn Arbeitstage, wenn sie für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung von ihrem Arbeitgeber und kein Kranken- oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall eines Kindes nach beanspruche können. Auch Personen, die einen sogenannten "Minijob" - also eine Beschäftigung mit einem Entgelt von bis zu 450 EUR im Monat - ausüben, haben Anspruch auf das Pflegeunterstützungsgeld. Der Anspruch ist auf 10 Arbeitstage je Pflegebedürftigem begrenzt, d.h. mehrere Angehörige müssen sich diese 10 Tage ggf. aufteilen. 

Das Pflegeunterstützungsgeld wird auf Antrag, der unverzüglich zu stellen ist, unter Vorlage der ärztlichen Bescheinigung von der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des pflegebedürftigen nahen Angehörigen gewährt. Für die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes gilt § 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 des Fünften Buches entsprechend, d.h. die Leistung wird in Höhe der Leistung des Kinderkrankengeldes gewährt. Hierbei ist anzumerken, dass die Berechnung des Kinderkrankengeldes ab 2015 völlig neu geregelt wird.

In welchen Fällen gibt es Pflegeunterstützungsgeld? 

Beschäftigte haben das Recht, bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fernzubleiben, wenn dies erforderlich ist, um für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen. Sie sind verpflichtet, dem Arbeitgeber ihre Verhinderung an der Arbeitsleistung und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dem Arbeitgeber ist auf Verlangen eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen vorzulegen (§ 2 Pflegezeitgesetz). 

Der Arbeitgeber ist zur Fortzahlung der Vergütung in aller Regel aufgrund fehlender tarif- oder einzelvertraglicher Regelungen nicht verpflichtet. In diese Fällen greift dann das neue Pflegeunterstützungsgeld. 

Anspruchsberechtigt sind

• Arbeitnehmer
• die zu ihrer Berufsbildung Beschäftigten
• Heimarbeiter und ihnen Gleichgestellte
• geringfügig Beschäftigte und Rentner, die eine Beschäftigung ausüben, wenn sie während der Arbeitsverhinderung einen Verlust an Arbeitsentgelt haben

Für Selbständige, Beamte sowie Bezieher von Leistungen nach SGB II und SGB III, die keine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt ausüben, besteht hingegen kein Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld.

Nahe und damit anspruchsberechtigte Angehörige sind

• Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Stiefeltern,
• Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft, Geschwister, Schwägerinnen und Schwäger,
• Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder des Ehegatten oder Lebenspartners, Schwiegerkinder und Enkelkinder.

Höhe der Leistung

• Basis für die Leistung ist das während der Freistellung ausgefallene Nettoarbeitsentgelt, welches aus dem ausgefallenen beitragspflichtigen Arbeitsentgelt ermittelt wurde.
• Als Brutto-Leistung werden 90 Prozent – bei Bezug von beitragspflichtigen Einmalzahlungen in den letzten 12 Kalendermonaten vor der Freistellung von der Arbeit unabhängig von deren Höhe 100 Prozent – des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts gezahlt.
• Das kalendertägliche Pflegeunterstützungsgeld darf 70 Prozent der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung nicht übersteigen.
• Vom Pflegeunterstützungsgeld werden Beiträge zur Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung gezahlt. Der Leistungsbezieher zahlt jeweils den halben Anteil, die Pflegekasse darüber hinaus aus 80 % des täglichen Bruttoentgelts.
• Beträgt das monatliche Arbeitsentgelt nicht mehr als 450 Euro, trägt die zuständige Stelle (z.B. die Pflegekasse) die Beiträge allein.

Erforderliche Antragsunterlagen

Das Pflegeunterstützungsgeld wird nur auf Antrag gewährt. Der Antrag ist unverzüglich bei der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des Pflegebedürftigen zu stellen. Hierdurch wird sichergestellt, dass in Fällen, in denen der Arbeitgeber auf ein entsprechendes ärztliches Attest verzichtet hat, die Pflegekasse des Pflegebedürftigen zeitnah ein ärztliches Attest verlangen kann.

Der Pflegekasse ist das ärztliche Attest im Original oder, wenn dieses dem Arbeitgeber vorgelegt wurde, eine Kopie des ärztlichen Attests vorzulegen. Nur der Antrag ist unverzüglich zu stellen, erforderliche Angaben und Unterlagen, wie zum Beispiel das Attest des behandelnden Arztes oder die Gehaltsbescheinigung des Arbeitgebers, können nachgereicht werden.

Im Gegensatz zum Krankengeld bei Erkrankung des Kindes wird das Pflegeunterstützungsgeld nicht aus der Versicherung des Beschäftigten, sondern aus der Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen gezahlt. Ein elektronischer Datenaustausch besteht daher in der Regel zwischen dem Arbeitgeber und der zuständigen Pflegekasse bisher nicht. Die Regelung wird daher als reines Antragsverfahren ausgestaltet.

Die Informationen müssen vom Leistungsbezieher selbst gegenüber der zuständigen Pflegekasse oder dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen im Rahmen der Antragstellung übermittelt werden.

Da sich die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes nach den für die Berechnung des Kinderkrankengeldes geltenden Vorschriften (§ 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 SGB V) richtet, sind als Antragsunterlagen die Informationen einzureichen, die auch für die Zahlung des Kinderkrankengeldes erforderlich sind. Dies dürften voraussichtlich folgende Informationen sein:

• Angaben zum Pflegebedürftigen und zur pflegenden Person
• für die Beitragsabführung Angaben darüber, ob und bei welchen Trägern die pflegende Person kranken-, renten- und arbeitslosenversichert ist
• für die Ermittlung eines ggf. von der Pflegekasse zu leistenden Beitragszuschusses zur privaten Krankenversicherung ist eine Angabe des PKV-Beitrages erforderlich
• ausgefallenes Brutto-Arbeitsentgelt
• ausgefallenes Nettoarbeitsentgelt
• Freistellungszeitraum von der Arbeit
• Zahl der ausgefallenen Arbeitstage zur Berücksichtigung der Höchstanspruchsdauer
• Information darüber, ob in den letzten 12 Kalendermonaten vor der Freistellung beitragspflichtige Einmalzahlungen geleistet wurden

Diese Angaben reichen aus, um die Berechnung des Pflegeunterstützungsgeldes nach den nachfolgend beschriebenen Grundsätzen vorzunehmen (Quelle KV Media)